Rechtsgrundlagen
Mit Wirkung vom 01.01.2008 gemäß GKV-WSG i. V. m. der Anpassungsvereinbarung vom 15.02.2008 zur Gemeinsamen Prüfvereinbarung vom 10.05.2006 gingen die Aufgaben und Kompetenzen des ehemaligen Prüfungsausschusses (inklusive seiner 4 Kammern) und der ehemaligen Geschäftsstelle in die neu geschaffene Prüfungsstelle über.
Die Prüfungsstelle stellt seitdem die erste Sachentscheidungsinstanz der per Gesetz neu strukturierten Wirtschaftlichkeitsprüfeinrichtungen dar; sie ist eine beteiligtenfähige, organisatorisch selbständige Einheit (Behörde) der Vertragspartner der Gemeinsamen Prüfvereinbarung, der KZVLB und der Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen im Land Brandenburg, mit Sitz bei der KZVLB.
Die Mitarbeiter der Prüfungsstelle sind in ihrer Tätigkeit an das Gesetz (insbes. SGB V und X), bundeseinheitliche Verträge und Richtlinien sowie regionalspezifisch vertraglich vereinbarte Akzentuierungen/Auslegungen gebunden; sie sind ausschließlich dem Leiter der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss gegenüber fachlich weisungsgebunden. Die Aufsicht über die hiesige Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss führt das Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie in Potsdam.
Gemäß §§ 2, 12 und 70 SGB V hat der Vertragszahnarzt innerhalb der GKV dann einen Honoraranspruch für die Versorgung der Versicherten, wenn sie ausreichend und zweckmäßig ist, das Maß des Notwendigen nicht überschritten ist und in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht wird.
In Anlehnung an die §§ 2, 12 und 70 SGB V muss (zwingend, unabdingbar) die vertragszahnärztliche Behandlung ausreichend sein (nicht weniger als notwendig/Untergrenze), zweckmäßig sein (geeignet/zielbestimmt), darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (nicht mehr als notwendig/Obergrenze) und muss unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes medizinischer Erkenntnisse wirtschaftlich sein (nicht der jeweilige, sondern der "allgemeine").
Die Therapiefreiheit eines Vertragszahnarztes innerhalb der GKV findet insofern ihre Grenzen an den Maßgaben des SGB, den einschlägigen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 6 SGB V im Sinne einer Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sowie den Grundsätzen der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG).
Der Gesetzgeber überträgt den Prüfeinrichtungen (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss) die Entscheidung, ob der Vertragszahnarzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat. Diesen Auftrag haben die Prüfer ausgeführt, sobald sie den unwirtschaftlichen Mehraufwand beziffert haben. Dass die Prüfeinrichtungen dann ihren gesetzlichen Auftrag noch nicht erfüllt haben, wird schon daran deutlich, dass sie neben der Feststellung der Unwirtschaftlichkeit zu entscheiden haben, “welche Maßnahmen zu treffen sind” (vgl. § 106 Abs. 5 Satz 1 SGB V).
Bestünde der Zweck des Prüfverfahrens bei der Feststellung von Unwirtschaftlichkeit allein darin, den unwirtschaftlichen Mehraufwand durch Kürzung oder Regress für die Krankenkassen wieder hereinzuholen, bedürfe es kaum dieses Auftrages. Noch deutlicher tritt die Absicht des Gesetzgebers, den Prüfeinrichtungen eine Entscheidungskompetenz darüber einzuräumen, was mit dem unwirtschaftlichen Mehraufwand geschehen soll, im Folgesatz zutage: “Dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorausgehen” (§ 106 Abs. 5 Satz 2).
Prüfmaßnahmen kommen nur in Betracht, soweit ein unwirtschaftlicher Mehraufwand festgestellt ist. Wenn gleichwohl solchen Maßnahmen gezielte Beratungen in der Regel vorausgehen sollen, dann bringt der Gesetzgeber damit eindeutig zum Ausdruck, dass der unwirtschaftliche Mehraufwand nicht ohne Weiteres und in jedem Falle zu 100 Prozent vom Vertragszahnarzt zurückzufordern ist. Gleichwohl sind aber auch Kürzungsentscheidungen ohne vorherige Beratung möglich bzw. ggf. auch notwendig (BSG vom 28.04.2004, Az.: B 6 KA 24/03 R).
Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfeinrichtungen regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der die Möglichkeit einer ganzen Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen - vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung (vgl BSGE 53, 284, 291 = SozR 5550 § 15 Nr 1 S 7; BSGE 63, 6, 8 = SozR 2200 § 368n Nr 52 S 179) über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes (nicht aber darüber hinaus, vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr 49 S 168; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 38 S 212) - eröffnet. Gemäß § 54 Abs 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist eine derartige Ermessensentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (zur Geltung der Grundsätze in Bezug auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 38 S 211). Ein Gericht darf sein Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen (BSGE 55, 110, 115 = SozR 2200 § 368n Nr 27 S 85).
Wie das BSG wiederholt betont hat, kommt dem Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ein hoher Stellenwert zu, weil damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V Ausdruck verliehen wird. Aus § 106 Abs 1 SGB V folgt eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (so zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 273 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 40 S 218 ff; BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 24 S 134; zuletzt BSG vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R = SozR 3-2500 § 87 Nr 32 S 185). Dass (Zahn)Ärzte keiner Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen, ist angesichts des Gebotes des § 12 SGB V, dass die Leistungserbringer unwirtschaftliche Leistungen nicht bewirken dürfen, welchem im Vertrags(zahn)arztrecht noch einmal u.a. durch §§ 70 Abs 1 Satz 2, 72 Abs 2, 75 Abs 1 SGB V Ausdruck verliehen wird, ausgeschlossen. Die umfassende Zielrichtung des Gesetzes schließt es aber ebenso aus, dass ein unwirtschaftlich handelnder Vertrags(zahn)arzt nach Abschluss einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, in der gerade eine unwirtschaftliche Leistungserbringung in einem ordnungsgemäß durchgeführten Verfahren festgestellt wurde, in wirkungsähnlicher Weise begünstigt wird. Er darf in diesem Stadium honorarmäßig nicht so stehen, als sei seine Behandlungsweise trotz der zuvor getroffenen Feststellungen und vorgenommenen Bewertungen gar nicht bzw. im Wesentlichen nicht zu beanstanden gewesen. Der Umfang der Honorarkürzungen muss vielmehr grundsätzlich mit dem Ausmaß der festgestellten Unwirtschaftlichkeit in angemessener Weise korrespondieren. Deshalb darf einem nach dem Ergebnis der Prüfung über längere Zeit hinweg in gravierendem Maße im System des SGB V unwirtschaftlich agierenden Vertrags(zahn)arzt ohne das Hinzutreten ganz besonderer Umstände nicht die Berechtigung zuerkannt werden, die Früchte der von ihm verantworteten widerrechtlichen und systemwidrigen Behandlungsweise vollständig bzw. überwiegend zu behalten.
Siehe hierzu auch das BSG-Urteil vom 28.04.2004, AZ.: B 6 KA 24/03 R:
"Grundsätzlich muss der Umfang der Honorarkürzungen in angemessener Weise mit dem Ausmaß der festgestellten Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 17). Einem Vertrags(zahn)arzt, der nach dem Ergebnis der Prüfung in großem Ausmaß unwirtschaftlich handelte, dürfen ohne Hinzutreten besonderer Umstände nicht die Früchte der von ihm zu verantwortenden unwirtschaftlichen Behandlungsweise vollständig oder überwiegend belassen werden.
Dabei ist zu beachten, dass jeder Vertrags(zahn)arzt sogleich von Beginn seiner Tätigkeit an zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet ist (s BSGE 78, 278, 283 = SozR 3-2500 § 106 Nr 35 S 198). Der Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot muss weder "verschuldet" sein, noch muss irgendeine sonstige besondere Vorwerfbarkeit festgestellt werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 18). Gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen sind nicht zwingend gefordert (BSGE 78, 278, 280 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 35 S 195 f, 198; SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 19 mwN). Der Vertrags(zahn)arzt kann sich auch nicht darauf berufen, er sei bisher von der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungs- bzw Verordnungsweise ausgegangen, weil er nicht sogleich mit Erhalt der Quartalsabrechnung auf eine Unwirtschaftlichkeit hingewiesen worden sei. Er muss in der Regel noch bis zum Ablauf von vier Jahren nach Ergehen des Honorarbescheides mit einer Honorarkürzung in Folge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG SozR 4-2500 Nr 1 RdNr 18 aE mwN)."
- Gemeinsame Prüfvereinbarung über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V
- Datenschutz-Prüfverfahren, Übermittlung von Informationen in Prüfverfahren an die Prüfungsstelle
- Pool vertragszahnärztlicher Berater
Die vertragszahnärztlichen Berater der Prüfungsstelle wurden durch die Vertreterversammlung der KZVLB am 08.12.2018 gewählt.
Der Beschwerdeausschuss
VII. Amtsperiode vom 01.04.2018 bis 31.03.2020
- Ordentliche Mitglieder seitens der Vertragspartner sind:
- Organisationsstruktur
Die Sachbearbeiterinnen der Prüfungsstelle bearbeiten die Wirtschaftlichkeits-Prüfverfahren nach regionaler Zuständigkeit. Das Organigramm ist eingeloggten Mitgliedern sichtbar.