PKV-Basistarif
Im Jahr 2009 hat der Gesetzgeber den sogenannten Basistarif in der privaten Krankenversicherung eingeführt. Dadurch sind die PKV-Unternehmen verpflichtet, bestimmte Personengruppen ohne Risikoprüfung in diesen Tarif aufzunehmen. Die Leistungen müssen in Art und Umfang denjenigen der GKV entsprechen.
Im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung haben die im Basistarif der PKV versicherten Patienten gegenüber ihrem privaten Versicherungsunternehmen nur Anspruch auf Erstattung von Kosten zahnärztlicher Leistungen bis zum 2,0-fachen Steigerungssatz der GOZ – mit der zusätzlichen Einschränkung, dass es sich hierbei um Leistungen handelt, die im vergleichbaren Fall auch von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen worden wären.
Leistungsumfang
Die erstattungsfähigen Leistungen des PKV-Basistarifs sind in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar und orientieren sich weitestgehend auch an den Richtlinien des G-BA und am BEMA. Die Abrechnung erfolgt nach GOZ bzw. GOÄ.
Gesetzlich festgelegte Gebührensätze für zahnärztliche Behandlungen (GOZ/GOÄ)
Solange nichts Abweichendes vereinbart ist, sind die im Rahmen des Basistarifs erbrachten Leistungen nach GOZ und GOÄ mit der Maßgabe zu vergüten, dass
- alle zahnärztlichen Leistungen gemäß GOZ maximal mit dem Faktor 2,0
- alle Leistungen nach GOÄ nach Abschnitt M (Laboratoriumsuntersuchungen) und Leistungen gemäß Gebührennummer 437 GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung) maximal mit dem Faktor 1,16
- Leistungen der GOÄ-Abschnitte A (Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, MRT und Strahlentherapie) maximal mit dem Faktor 1,38 und
- die übrigen GOÄ-Leistungen maximal mit dem Faktor 1,8
berechnet werden dürfen.
Im zahnärztlichen Bereich bestehen keine Vereinbarungen, wonach diese Gebührensätze unterschritten werden müssen.
Abweichende Vereinbarungen
Für darüberhinausgehende Leistungen oder ggf. abweichende Vereinbarungen gilt diese Honorarbegrenzung nicht. Entsprechende Vereinbarungen mit Patienten sollten schriftlich getroffen werden. Hinweise und Musterformulare finden Sie u. a. auf der Homepage der KZBV.
Keine Behandlungspflicht
Aus der gesetzlichen Regelung folgt – mit Ausnahme von Behandlungen im akuten Notfall – zunächst keine unmittelbare Verpflichtung für den Vertragszahnarzt, jeden im Basistarif der PKV Versicherten unter Zugrundelegung der diesbezüglichen gesetzlichen Leistungs- und Vergütungsbestimmungen zu behandeln.
Sicherstellungsauftrag der KZV
Allerdings hat auch der im Basistarif versicherte Patient grundsätzlich Anspruch auf freie Zahnarztwahl bei wohnortnaher Versorgung und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sind gemäß § 75 Abs. 3a SGB V verpflichtet, diese Versorgung sicherzustellen. Hierzu entschied der Vorstand der KZVLB, die Sicherstellung nicht durch eine allgemeine Behandlungsverpflichtung aller Vertragszahnärzte des Landes Brandenburg – sondern (mit Ausnahme von Notfällen) auf der Grundlage freiwilliger Tätigkeit umzusetzen.
Informationsquellen zum Basis-, Standard- und Notlagentarif der PKV:
KZBV: Informationen zum Standard-, Basis- und Notlagentarif
BZÄK: Stellungnahme - Basistarif
KZV Nord Nordrhein: Basis-, Standard- & Notlagentarif
Artikel im Zahnärzteblatt Brandenburg (ZBB):